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車主: 如為法人(機關團體或公司行號),下列個人資料無須填寫
性別: 出生年月日:民國
車輛總類:
製造年份:西元
廠牌:                  

要保內容
強制汽車責任保險 保險金額 : 每人傷害醫療 / 每人殘廢或死亡各為 20 / 150 萬元
請填寫賠款紀錄
(請分別點選往前三年的賠款紀錄)
新車
非新車,前一年 前兩年 前三年